Fototermolisi frazionata, l’ultima sfida tecnologica

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Nei sistemi di ultima generazione il resurfacing frazionale microabaltivo con laser CO2 si integra con radiofrequenza bipolare.  Il laser CO2 frazionale microablativo è dotato di un nuovo sistema di scansione (HiScanDOT/RF), che consente di ottenere microcolonne di danneggiamento verticale, rappresentate da zone microablative (MAZs) e zone microtermiche (MTZs), circondate da porzioni di tessuto sano.

Le aree di tessuto sano tra una microcolonna e l’altra, comprese tra il 40 e l’80% del tessuto globale, consentono una più veloce riparazione dei tessuti e un aumento della stimolazione generale dei componenti dermici.

Associazione sinergica tra laser CO2 frazionale microablativo e radiofrequenza bipolare

Le microcolonne devono avere un diametro di ablazione costante, dall’impatto con la superficie cutanea agli strati inferiori, e la propagazione del danno termico coagulativo, che circonda la zona sottoposta ad ablazione, deve mantenere a livello del derma una forma e un diametro costante. In superficie la cute intorno a ogni punto di penetrazione non subisce alcun danno termico (correttezza dei parametri operatori) e proprio per ottenere un processo di guarigione più veloce e con minore rischio possibile la distanza tra ogni singolo DOT non dovrebbe scendere sotto i 500 micron. A seconda dell’impulso utilizzato, il rilascio controllato di calore nelle microaree trattate determina un immediato effetto di shrinkage tissutale e genera la stimolazione di fattori di crescita utili alla riparazione cutanea e alla riorganizzazione di nuovo collagene.

Un ulteriore caratteristica, di questo sistema laser, deriva da una particolare modalità di impulso che consente di avere due diversi effetti nella zona da trattare, uno con maggiore effetto ablativo e l’altro con maggiore effetto termico, variabili a seconda delle esigenze del paziente e del tipo di trattamento richiesto.

Il primo, che dipende principalmente dalla potenza (W), si ottiene con una rapida e alta cessione energetica al tessuto con immediata ablazione dell’epidermide e degli strati cutanei più superficiali. Invece, l’effetto termico dipende principalmente dal tempo di permanenza dell’impulso, durante il quale il riscaldamento degli strati cutanei più profondi si estende alle aree circostanti determinando l’effetto di biostimolazione.

L’ultima generazione di laser CO2frazionali microablativi ha una versatilità garantita dall’innovativo sistema che consente di selezionare diversi tipi d’impulsi (S-pulse, D-pulse e H-pulse) per indurre effetti biologici diversi nel tessuto cutaneo. L’impulso “S-pulse” presenta una forma di ablazione più circolare rispetto ad altri impulsi, garantendo un’operatività più selettiva nei confronti del derma papillare. Il “D-pulse” è un impulso che può essere selezionato per avere una maggiore efficacia in profonda (fino al derma reticolare), capace di indurre shrinkage e una più efficace coagulazione. La scelta di un impulso “H-pulse” è utile soprattutto quando si richiede un effetto “erbium-simile” e una maggiore potenza d’emissione rispetto agli altri impulsi. Quest’ultima modalità è molto utile per ottenere una rapida e delicata ablazione, Er:YAG simile, pur conservando l’abilità coagulativa tipica del laser CO2.

Il parametro operativo “stack”, cioè il numero di impulsi emessi nella stessa scansione, permette di eseguire una più profonda microablazione tissutale senza però incrementare l’effetto termico.

Studi istologici, eseguiti su cute post trattamento con laser CO2 frazionale microablativo, documentano la velocità di riparazione dell’epidermide con chiusura dei dots di penetrazione nel giro di 24-48 ore e con normalizzazione in sette giorni.

Il recupero tissutale dell’epidermide avviene rapidamente attraverso la migrazione di cheratinociti e l’estrusione delle cellule danneggiate ai confini delle zone ablative e termiche. La migrazione dei cheratinociti avviene grazie alla presenza di un serbatoio di cellule parzialmente differenziate con un alto indice mitotico, che sono in grado di riparare il tessuto vaporizzato. Lo strato corneo epidermico agendo come una benda naturale, protegge il tessuto da fattori nocivi esterni, mentre gli effetti del trattamento laser continuano nel derma profondo.

Il laser CO2frazionale è un efficace modulatore della guarigione delle ferite, perché riesce a stimolare citochine e fattori di crescita importanti per la riparazione tissutale. Il fattore di crescita dei fibroblasti (bFGF) stimola la proliferazione e la migrazione delle cellule endoteliali ed è capace di promuovere l’organizzazione dei fasci di fibre collagene. Il fattore di crescita trasformante (TGF-α) attiva la chemiotassi dei macrofagi e il rilascio di citochine pro-infiammatorie, stimola il collagene ed incrementa le mitosi dei fibroblasti. Nell’attività di riepitelizzazione e riparazione dell’epidermide interviene il fattore di crescita epiteliale (EGF). La stimolazione, chemiotattica e di attività mitogena dei fibroblasti, avviene grazie al fattore di crescita di derivazione piastrinica (PDGF). Il tessuto cutaneo danneggiato, dopo scansione frazionale, è ammassato in colonne di detriti che si muovono attraverso l’epidermide e si perdono mediante esfoliazione dallo strato corneo. Dopo questa prima fase vi è una fase proliferativa con reclutamento di fibroblasti e deposizione di nuove fibre di collagene di tipo III e di matrice dermica. L’ultima fase è caratterizzata dal rimodellamento del collagene, con sostituzione del collagene di tipo III con nuove fibre di collagene di tipo I.

Il sistema laser di ultima generazione, eroga contemporaneamente laser CO2frazionale e radiofrequenza bipolare. Quest’ultima è in grado di amplificare e potenziare gli effetti del laser CO2 rimodellando in profondità il tessuto, tonificando e stimolando l’attività dei fibroblasti a produrre nuovo collagene.

Precedenti studi istologici hanno confermato la presenza di fibrille collagene ispessite e accorciate dopo trattamenti di radiofrequenza bipolare, supportati da un aumento dell’upregulation del collagene di tipo I osservato attraverso l’analisi “Northern blot”. Si è pertanto dimostrato come laser CO2frazionale e radiofrequenza bipolare sono in grado di indurre simili modificazioni istologiche negli strati superficiali della cute.

Normalmente, solo il 15% della radiofrequenza bipolare penetra negli strati cutanei più profondi a causa dell’impedenza fisiologica che questa corrente incontra lungo il percorso. L’emissione simultanea di laser CO2 frazionale e correnti di radiofrequenza bipolare, producono diversi effetti benefici. In particolare, vi è un trasferimento di energia dalla superficie agli strati profondi con una diffusione laterale più uniforme dell’effetto biostimolante. La combinazione laser-radiofrequenza minimizza la quantità di energia richiesta da ciascun sistema per ottenere i risultati desiderati, diminuendo le possibilità di effetti collaterali.

Giovanni Cannarozzo, Cristiano Morini, Mario Sannino, Piero Campolmi