Fotografia total body 3D nei pazienti ad alto rischio di melanoma: il primo trial randomizzato

La diagnosi precoce è, ad oggi, il principale determinante prognostico nel melanoma, la cui mortalità cresce rapidamente con lo spessore di Breslow. Lo screening di popolazione non è raccomandato per mancanza di evidenze di riduzione della mortalità, mentre nei soggetti ad alto rischio le linee guida australiane indicano un esame cutaneo completo con dermoscopia ogni 6 mesi e, ove possibile, la total body photography (TBP).

Il limite della valutazione tradizionale è l’assenza di un riferimento fotografico oggettivo: il confronto si affida alla memoria di paziente e clinico, con il rischio di eccesso di biopsie e di sovradiagnosi. La TBP tridimensionale, associata a dermoscopia digitale sequenziale (SDDI), consente di monitorare l’evoluzione delle lesioni e di condividerne la valutazione a distanza.

Lo studio: disegno e popolazione

Lo studio, pubblicato su JAMA Dermatology, è un trial randomizzato monocentrico a due bracci, condotto al Princess Alexandra Hospital di Brisbane, in Australia, tra l’aprile 2018 e l’ottobre 2021. Sono stati analizzati 314 adulti ad alto rischio (158 nel gruppo intervento, 156 nel controllo), con un’età media di 51,6 anni e per il 62% donne. Il rischio elevato era definito da melanoma diagnosticato prima dei 40 anni, da almeno due melanomi prima dei 65, da una forte familiarità o da sindrome del nevo displastico. Il 96% aveva già avuto un melanoma e il 61% un carcinoma cheratinocitario (KC); l’86% presentava fototipo chiaro.

Il braccio di intervento riceveva, ogni 6 mesi per 2 anni (5 visite), un’acquisizione con VECTRA WB360, sistema a 92 camere che genera un avatar 3D del paziente, con immagini dermoscopiche collegate alle lesioni. I clinici junior selezionavano le lesioni sospette, poi riviste da un teledermatologo senior in modalità asincrona. Il controllo proseguiva la sorveglianza usuale e compilava questionari. In entrambi i gruppi le decisioni terapeutiche restavano al medico curante. L’endpoint primario era il numero e il tasso di escissioni/biopsie con relativo esito istopatologico; l’analisi era per intention-to-treat.

Più escissioni nel braccio 3D-TBP

Sono state eseguite 1.527 escissioni (905 nel gruppo intervento, 622 nel controllo) in 226 partecipanti. Il numero medio per persona era significativamente più alto con l’intervento (5,73 vs 3,99; P = .02). Il tasso di incidenza è risultato di 76,3 vs 52,6 per 10.000 persone-giorno (rate ratio 1,46; IC 95% 1,32-1,62) e l’hazard ratio per escissioni successive di 1,60 (IC 95% 1,23-2,06). A un anno la media era di 2,94 vs 1,97 escissioni per persona.

L’aumento ha riguardato in particolare i KC (256 vs 146 escissioni; rate ratio 1,76; HR 2,08) e le lesioni benigne, che rappresentavano circa il 70% del totale in entrambi i bracci (625 vs 433). I nevi istologicamente confermati erano 599 (39%). Il rapporto benigno/maligno (2,2:1 vs 2,3:1) e il numero necessario da escidere (3,2 vs 3,3) non differivano: l’intervento ha quindi aumentato il volume delle escissioni, non la loro efficienza diagnostica.

Melanomi: nessuna differenza dimostrata

Sono stati confermati 67 melanomi (4% delle escissioni) in 48 pazienti: 24 nel gruppo intervento e 43 nel controllo. Il tasso di incidenza era inferiore con l’intervento (2,03 vs 3,62; rate ratio 0,56; IC 95% 0,34-0,92; P = .02), ma le altre misure non raggiungevano la significatività: media per persona 0,15 vs 0,28 (P = .06), tasso a un anno 0,08 vs 0,16 (P = .08), HR per melanomi successivi 0,63 (IC 95% 0,34-1,14; P = .13). Gli autori non concludono quindi a favore di un effetto sul numero di melanomi rilevati.

Il 81% dei melanomi era in situ; 13 erano invasivi e solo uno superava 0,8 mm di spessore. La sede più frequente era il dorso (34%), seguita dalla gamba (25%). Tra i KC, 215 erano carcinomi basocellulari, 160 carcinomi intraepidermici e 27 carcinomi squamocellulari.

Come interpretare i risultati

Gli autori ipotizzano che la maggiore attenzione indotta dalla sorveglianza fotografica abbassi la soglia di escissione anche per irregolarità minime. Il minor numero di melanomi nel braccio 3D-TBP potrebbe essere casuale o riflettere la rimozione di lesioni prima della progressione; è possibile anche che alcuni melanomi siano sfuggiti alla revisione in teledermatologia, ipotesi ritenuta poco probabile dato che la sorveglianza usuale è proseguita e che è stato individuato un elevato numero di KC. Inoltre, la differenza nei tassi per persona emerge solo quando il rischio di escissioni successive è molto significativo, il che suggerisce l’influenza di pochi pazienti con un alto numero di interventi.

Il quadro va letto alla luce del dibattito sulla sovradiagnosi di melanoma, che comporta rischio di sovratrattamento, danno al paziente e aumento dei costi, oltre all’impatto psicosociale sui cosiddetti “worried well”.

Limiti da tenere presenti

Il limite più rilevante riguarda il flusso di lavoro: i medici che decidevano le escissioni non avevano accesso alle immagini 3D longitudinali, ma solo a immagini macroscopiche e dermoscopiche allegate alla lettera di invio, perdendo così il principale vantaggio della TBP, cioè il confronto nel tempo. Contribuiscono la selezione delle lesioni affidata a clinici junior, il periodo pandemico, l’effetto Hawthorne, la lettura istologica da parte di anatomopatologi diversi e la scarsa generalizzabilità (popolazione prevalentemente a fototipo chiaro, con assicurazione privata, in Queensland, area a più alta incidenza). Il fatto che l’intervento fosse un’aggiunta e non un’alternativa alla sorveglianza usuale è un ulteriore elemento di cautela.

Implicazioni per la pratica clinica

Lo studio non dimostra che la 3D-TBP con SDDI in teledermatologia migliori la rilevazione dei melanomi nei pazienti ad alto rischio, e segnala il rischio di un incremento delle biopsie di lesioni benigne se la tecnologia non è integrata in modo coerente. Gli autori raccomandano che le immagini 3D siano messe a disposizione del medico che decide l’escissione e propongono trial futuri che confrontino la teledermatologia con la pratica usuale anziché aggiungerla. Resta aperto il ruolo dell’intelligenza artificiale, non impiegata in questo studio, per la stratificazione del rischio, il triage delle lesioni e il secondo parere, con la necessità di valutarne l’impatto sui tassi di escissione.

Fonte: Soyer HP et al. 3D Total-Body Photography in Patients at High Risk for Melanoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2025;161(5):472-481. Doi:10.1001/jamadermatol.2025.0211.