La dermatosi bollosa da IgA lineari può presentarsi in età pediatrica e dopo i 60 anni, con diverse manifestazioni. Al momento non esistono linee guida per il suo trattamento
La dermatosi bollosa da IgA lineari è una malattia autoimmune caratterizzata dalla presenza di vescicole subepidermiche e dalla deposizione di anticorpi lineari della membrana basale IgA. In un primo tempo si pensava fosse un sottotipo di dermatite erpetiforme o di pemfigoide bolloso, ma è stata successivamente considerata una patologia a sé.
Non viene identificata una causa scatenante specifica della dermatosi bollosa da IgA lineari, tuttavia, esistono eziologie ben note come farmaci, traumi cutanei, neoplasie (come il linfoma linfoproliferativo cronico e il carcinoma a cellule renali) e disturbi gastrointestinali. Nella maggioranza dei casi, il decorso della malattia è acuto e si risolve con la sospensione del farmaco responsabile.
La diffusione
L’incidenza della dermatosi bollosa da IgA lineari è di 0,5 casi per milione nell’Europa occidentale, il che la rende una malattia rara. Si osserva più comunemente in altri Paesi, tra cui Cina, Sud-Est asiatico e Africa, a causa di un numero più frequente di malattie infantili.
La dermatosi bollosa da IgA lineari presenta una distribuzione bimodale dell’insorgenza: nella prima infanzia e oltre i 60 anni di età. Sebbene la patologia possa colpire sia la popolazione pediatrica che gli adulti, la presentazione clinica varia tra i due gruppi.
La diagnosi
Per una diagnosi definitiva è richiesta una correlazione clinico-patologica. Le caratteristiche istologiche non sono specifiche per questa malattia. Le caratteristiche osservate comprendono vescicole subepidermiche e infiltrato cellulare aspecifico.
Si può osservare la presenza massiccia di eosinofili e quindi l’istologia può essere scambiata per pemfigoide bolloso. Può anche essere riscontrata la presenza di neutrofili con micro-ascessi papillari dermici che possono essere facilmente scambiati per dermatite erpetiforme. Le caratteristiche istologiche aspecifiche rendono necessario ottenere un campione di immunofluorescenza diretta per delineare la patologia. La cute, come quella del dorso, non visivamente segnata da lesioni, dovrebbe essere la sede del campionamento a immunofluorescenza diretta che permette di osservare IgA disposte in modo lineare lungo la zona della membrana basale.
La gestione della malattia
Attualmente non esistono linee guida sulla gestione della dermatosi bollosa da IgA lineari, anche se in letteratura sono state utilizzate e riportate numerose opzioni terapeutiche, principalmente sotto forma di case report e studi retrospettivi. Un lavoro condotto negli Stati Uniti e pubblicato su Cureus fornisce una rassegna completa delle opzioni terapeutiche ricavate da una revisione della letteratura sui trattamenti riportati, per offrire ai medici una linea guida per la gestione della dermatosi bollosa da IgA lineari nei pazienti pediatrici e adulti e in quelli recalcitranti alla terapia di prima linea (dapsone e farmaci steroidei).
Lo studio
La ricerca è stata condotta sul database PubMed dal 1980 a oggi. Dopo aver preso nota delle varie opzioni di trattamento riportate in letteratura, la ricerca è stata ripetuta incrociando patologia e nome dei singoli farmaci per determinare il numero di studi che utilizzavano quella particolare opzione di trattamento. I criteri di inclusione prevedevano il trattamento della dermatosi bollosa da IgA lineari o della malattia bollosa cronica dell’infanzia, con farmaci diversi dal dapsone o dai soli corticosteroidi. I criteri di esclusione consistevano in studi privi di dettagli sul trattamento e sul decorso del paziente.
La ricerca ha prodotto 930 studi. Dopo aver applicato i criteri di inclusione ed esclusione e rimosso i duplicati, 69 studi sono stati inclusi nella revisione: 48 erano case report, 12 erano serie di casi, 8 erano studi retrospettivi e 1 era uno studio trasversale.
Trattamento di prima linea
Poiché molti casi di dermatosi bollosa da IgA lineari sono indotti da farmaci, un’anamnesi completa e un esame fisico rappresentano il primo passo per la diagnosi. Se il paziente ha iniziato da poco una terapia farmacologica, in particolare con uno dei farmaci segnalati come possibile causa di dermatosi bollosa da IgA lineari, l’immediata sospensione della terapia deve essere considerata come opzione principale.
Nel caso in cui l’interruzione non abbia successo o il paziente presenti una dermatosi bollosa da IgA lineari grave, il trattamento di prima linea è costituito dal dapsone, a dosi comprese tra 50 e 150 mg/die per gli adulti. Per i bambini si utilizzano dosi inferiori (0,5-2 mg/kg/die).
È indispensabile controllare il livello di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) prima di iniziare il trattamento con dapsone, poiché la carenza di G6PD può causare emolisi pericolosa per la vita. Altri effetti avversi degni di nota del dapsone sono: la metaemoglobinemia correlata alla dose, l’ittero colestatico, la soppressione del midollo osseo, le reazioni di ipersensibilità e la neuropatia periferica motoria. In teoria, la cimetidina può essere utilizzata insieme al dapsone in quanto aumenta la tollerabilità e riduce l’emato-tossicità attraverso l’inibizione dei metaboliti dell’idrossilammina. Tuttavia, la cimetidina è raramente prescritta insieme al dapsone nella pratica clinica.
Se il paziente presenta un deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi o un’allergia ai sulfamidici che impedisce l’uso di dapsone, si possono utilizzare i soli corticosteroidi orali, anche nei casi indotti da farmaci. Per i pazienti con dermatosi bollosa da IgA lineari lieve, anche gli steroidi topici ad alta potenza, come il clobetasolo propionato 0,05%, possono essere considerati l’unica opzione di trattamento, con l’eventuale aggiunta di dapsone se la malattia non è ancora stata chiarita. Nei pazienti senza deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi o allergia ai sulfamidici con dermatosi bollosa da IgA lineari non completamente controllata con dapsone, i corticosteroidi orali possono rappresentare un trattamento aggiuntivo.
Possono essere utilizzate anche iniezioni di corticosteroidi per via endovenosa o intramuscolare, a seconda delle circostanze specifiche del paziente (ad esempio, incapacità di assumere farmaci per bocca) e della gravità della malattia. Il monitoraggio degli effetti avversi, come la sindrome di Cushing, deve essere effettuato se gli steroidi vengono utilizzati per un periodo prolungato. Altri effetti avversi includono infezioni, osteoporosi, cataratta, aumento della glicemia, iperlipidemia e cambiamenti psichiatrici.
I sulfamidici, come la sulfapiridina o la sulfametossipiridazina, sono trattamenti alternativi nel caso in cui il dapsone con o senza corticosteroidi orali sia inefficace, anche se possono non essere facilmente disponibili e sono inferiori al dapsone in termini di efficacia. I sulfamidici possono anche essere utilizzati in combinazione con dapsone e corticosteroidi topici o orali per la dermatosi bollosa da IgA lineari resistente al solo dapsone. I sulfamidici hanno effetti avversi simili a quelli del dapsone; l’ipersensibilità al dapsone non ostacola l’uso di questi farmaci, anche se è meglio evitarne l’uso a causa della potenziale sovrapposizione di ipersensibilità.
Le conclusioni
In letteratura, hanno segnalato i ricercatori, è possibile rinvenire numerosi trattamenti alternativi per la dermatosi bollosa da IgA lineari, anche se mancano ad oggi studi clinici randomizzati e controllati.
M. Khan, L. Park, S. Skopit, Management Options for Linear Immunoglobulin A (IgA) Bullous Dermatosis: A Literature Review, Cureus. 2023 Mar 21;15(3):e36481. doi: 10.7759/cureus.36481. eCollection 2023 Mar.
