L’alopecia areata (AA) colpisce oltre 7 milioni di persone solo negli Stati Uniti ed è gravata da un pesante impatto psicosociale, oltre che da un carico finanziario spesso sottovalutato. Fino a oggi, in assenza di linee guida standardizzate, la gestione clinica della forma grave si è basata su trattamenti eterogenei con qualità di evidenza molto variabile.
Un nuovo Consensus Statement pubblicato su JAMA Dermatology, sviluppato con metodologia Delphi in collaborazione con la National Alopecia Areata Foundation (NAAF) e l’American Hair Research Society (AHRS), offre ora il primo quadro di raccomandazioni condivise per il trattamento dell’alopecia areata grave nell’adulto.
Il metodo Delphi: com’è stato costruito il consenso
Lo studio ha coinvolto 31 dermatologi statunitensi esperti nella gestione dell’alopecia areata. Attraverso tre round di sondaggi online anonimi e iterativi, condotti tra maggio e novembre 2025, gli esperti hanno espresso il proprio consenso su 29 diverse opzioni terapeutiche, con soglia di accordo fissata al 70%. La partecipazione è stata elevata (83,8% degli invitati), con un panel dotato in media di oltre 21 anni di pratica clinica specifica sull’AA.
Una nuova scala di gravità: la Alopecia Areata Scale
Un contributo rilevante dello studio è la proposta della Alopecia Areata Scale (AASc), che supera la semplice percentuale di perdita di capelli del cuoio capelluto (SALT score) integrando anche l’impatto psicosociale, il coinvolgimento di aree extra-scalp e la risposta ai trattamenti pregressi. La malattia viene classificata come lieve (perdita ≤20%), moderata (21-49%) o grave (50-100%), con possibilità di incremento del livello di gravità in presenza di fattori aggiuntivi. Questa scala, già adottata in altre linee guida internazionali, rappresenta un passo importante per superare i limiti dei criteri finora usati principalmente per l’arruolamento negli studi registrativi.
Gli inibitori delle JAK orali come terapia di prima linea
Il dato clinico più rilevante riguarda gli inibitori orali delle Janus Kinasi (JAK), indicati come terapia primaria di prima linea per tutti i pazienti con alopecia areata grave, con preferenza per le molecole approvate da FDA (baricitinib, ritlecitinib, deuruxolitinib) rispetto all’uso off-label. Nei responder il trattamento va mantenuto in modo continuativo e alla stessa dose, poiché sospensione o riduzione posologica sono associate a perdita di efficacia. Il periodo di prova raccomandato è di almeno 6 mesi, estendibile fino a 12 in caso di risposta promettente: una ricrescita parziale (≥30%) tra il sesto e il nono mese predice, infatti, una probabilità elevata di ricrescita completa a un anno.
Dupilumab: opzione alternativa nei pazienti con atopia
Per i pazienti con storia di malattia atopica concomitante (dermatite atopica, asma, rinite allergica), il dupilumab ha raggiunto consenso come alternativa terapeutica di prima linea. Resta, tuttavia, una scelta di seconda istanza rispetto agli inibitori della JAK orali, che dispongono di un profilo di efficacia superiore secondo le metanalisi di rete disponibili, indipendentemente dalla presenza di comorbidità atopica.
Terapie aggiuntive e trattamenti esclusi dal consenso
Diverse opzioni hanno raggiunto consenso come terapie supplementari, con indicazioni specifiche per sede anatomica: minoxidil orale e topico, corticosteroidi intralesionali (triamcinolone acetonide), corticosteroidi topici ad alta potenza od orali a breve termine, oltre a prostaglandine e inibitori della JAK topici per sopracciglia, ciglia e barba. Hanno, invece, raggiunto consenso per l’esclusione, per assenza di evidenze solide, farmaci storicamente usati come methotrexate, ciclosporina, micofenolato mofetile, azatioprina, idrossiclorochina, fototerapia UV, laser a eccimeri e integratori alimentari. Su altre opzioni, tra cui plasma ricco di piastrine e immunoterapia topica (DPCP, SADBE), il consenso non è stato raggiunto.
Il supporto al paziente come parte integrante del percorso
Il documento sottolinea l’importanza di affiancare alla terapia farmacologica un supporto più ampio al paziente: protesi capillari e camouflage come opzione primaria o supplementare, valutazione dell’impatto psicologico dell’alopecia areata con eventuale invio a servizi di salute mentale, e informazione sulle organizzazioni di supporto per i pazienti, come la stessa NAAF.
Limiti dello studio e prospettive future
Gli autori riconoscono che queste raccomandazioni riflettono l’opinione di un panel di 30 esperti e non necessariamente la prospettiva dell’intera comunità dermatologica, e che molte terapie per l’alopecia areata restano supportate da evidenze di qualità limitata.
Le indicazioni non sono applicabili a pazienti pediatrici, in gravidanza, con forme lievi-moderate o con comorbidità rilevanti, ambiti per cui sono necessarie ulteriori ricerche dedicate.
Fonte: Gregoire S, Dewey E, Biba U, et al. Delphi Consensus Statement on Treatment of Severe Alopecia Areata in US Adults. JAMA Dermatol. Pubblicato online il 2 settembre 2026. doi:10.1001/jamadermatol.2026.2336.
