L’acido polilattico (PLLA) è un materiale utilizzato in medicina estetica nel tentativo di ripristinare la matrice, il comparto adiposo e il trofismo muscolare. Tuttavia, il suo impiego richiede una curva di apprendimento più lunga rispetto ai tradizionali filler all’acido ialuronico.
Come è stato evidenziato al Congresso internazionale di medicina estetica promosso da Agorà-Società Italiana di Medicina ad Indirizzo Estetico che si è tenuto a Milano a inizio ottobre, la corretta gestione di questo polimero è essenziale per evitare complicanze.
Nel suo intervento dedicato alla pratica clinica, Francesca De Angelis, specialista in chirurgia plastica, ha affrontato i protocolli di ricostituzione e la problematica dei noduli. Il limite principale alla diffusione di questo trattamento, infatti, è il rischio di formazioni nodulari persistenti dovute alla conglomerazione delle particelle.
Perché si formano i noduli
De Angelis esclude che il PLLA sia di per sé un agente fibrotico: se iniettato correttamente, sostiene, porta a un «tessuto assolutamente riarrangiato in modo corretto». La risposta riparativa e infiammatoria dipenderebbe soprattutto dalla tecnica: un’iniezione traumatica la scatena, un approccio delicato, con cannula, la limita.
I noduli da PLLA si formano quando le particelle si aggregano e stimolano localmente una produzione eccessiva di collagene. Le cause che indica sono tre: dosi eccessive, diluizione sbagliata e ricostituzione incompleta del prodotto.
Diluire non basta
Il passaggio più frainteso, secondo De Angelis, è l‘iperdiluizione. Aggiungere molta soluzione fisiologica a un’intera fiala da 150 milligrammi e iniettarla tutta, per esempio 40 millilitri in una mano, non riduce il rischio. Secondo lei bisogna iniettare meno principio attivo, per esempio 50 milligrammi in 10 millilitri, in modo che le particelle si distribuiscano meglio.
Le complicanze, osserva la relatrice, si concentrano dove la cute è sottile, come collo, mani e braccia, e nelle zone del corpo in cui si tende a iniettare di più per ottenere un effetto maggiore. Con il PLLA, sostiene, il risultato non cresce con la quantità iniettata ma con il numero di sedute, purché ben distanziate.
Distinguere i noduli con l’ecografia
Prima di trattare un nodulo bisogna capire da che cosa deriva. Capita, racconta De Angelis, che un nodulo attribuito al PLLA sia in realtà dovuto a un precedente filler all’acido ialuronico: intorno all’acido ialuronico che persiste, il corpo forma una capsula di collagene, che il successivo trattamento con PLLA ispessisce, rendendo il nodulo visibile.
All’ecografia il nodulo da PLLA, ricco di collagene, è iperecogeno; quello da acido ialuronico è anecogeno all’interno, anche se con il tempo, perdendo acqua, può apparire meno scuro.
Il trattamento con collagenasi
Le opzioni più usate finora per i noduli da PLLA sono le iniezioni di soluzione fisiologica o di triamcinolone, l’asportazione chirurgica o l’attesa che il nodulo si riassorba. La relatrice propone la collagenasi, presentando una casistica di 50 persone trattate, per un totale di 195 noduli, alcuni presenti da sei-sette anni, seguiti per 12 mesi. In Italia la collagenasi per questo uso è disponibile come preparazione galenica.
La tecnica prevede di iniettare prima intorno al nodulo, massaggiando per diffondere l’enzima e cominciare a disgregare la capsula, e poi all’interno della lesione, che a quel punto è più morbida, distendendola con il volume iniettato.
Secondo i dati presentati, i noduli piccoli si risolvono in una o due sedute, quelli più grandi ne richiedono almeno tre e talvolta sei, e alcuni molto estesi hanno richiesto fino a un anno di trattamento. Il tasso di successo riportato sui noduli singoli va dal 75 al 90 per cento.
I tempi delle sedute e della ricostituzione
Per prevenire la formazione di noduli De Angelis fà due indicazioni:
- distanziare le sedute: lei sceglie un intervallo di tre mesi, perché a cinque settimane la produzione di collagene è appena iniziata e ripetere il trattamento troppo presto espone al rischio di un eccesso di volume;
- non iniettare finché la sospensione non è omogenea. Se servono uno o più giorni, il flacone va conservato in frigorifero.
