Trattamenti combinati per un’azione sinergica

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Abbinare diverse tecnologie alla terapia farmacologica è molto efficace nella gestione delle cicatrici, mentre le combinazioni di laser e iniettabili può fare la differenza nella correzione estetica del viso.
L’uso del laser nella gestione delle cicatrici era raro solo fino a vent’anni fa, tanto che nelle prime linee guida inerenti il trattamento delle cicatrici, apparse nel 2002, veniva menzionato solo come aneddotico. Dopo poco più di dieci anni, nella revisione del 2014, le stesse linee guida, annoverano invece diversi tipi di apparecchi laser sia nell’algoritmo di prevenzione sia in quello di trattamento delle cicatrici. Lo evidenzia Matteo Tretti Clementoni, chirurgo plastico ed estetico fondatore di LaserPlast a Milano, per sottolineare come molte tecnologie abbiano acquisito in pochi anni un ruolo di rilievo nel migliorare la funzionalità e l’aspetto della cute. Esperto nell’uso del laser anche ai fini estetici, ci offre una panoramica degli utilizzi innovativi di queste tecnologie nel ringiovanimento del volto.

Quali tipi di trattamenti laser sono più utili nella gestione delle cicatrici e quali innovazioni stanno emergendo in quest’area?
Diverse sorgenti laser possono essere utilizzate, in funzione della caratteristica o difetto principale di ciascuna cicatrice. Se la cicatrice è prevalentemente arrossata ed eritematosa, per esempio, si utilizzano i laser vascolari: Pulsed Dye Laser, laser Neodimio Yag 1064 nm, il KTP a 532 nm e la luce pulsata (Intense Pulsed Light o IPL). Se invece la cicatrice si caratterizza per la contrazione o per lo spessore, si ricorre al laser frazionato: se lo spessore è superiore a 2 mm consiglierei un laser frazionato ablativo, se inferiore a 2 mm si può usare il laser frazionato non ablativo. Nelle cicatrici piatte, infine, se il difetto è la colorazione scura, la prima scelta ricade sul laser pigmento-specifico, Q-switched oppure a picosecondi. I meccanismi d’azione coinvolti sono differenti. Il laser vascolare da un lato riduce l’eritema attraverso la coagulazione della vascolarizzazione di superficie, ma soprattutto è stato dimostrato che induce la liberazione di fattori di crescita attorno al vaso, in grado di modificare le fibre collagene della cicatrice. Quanto al laser frazionato, si è riscontrato che, nel creare le tipiche colonnine di denaturazione del derma, provoca una produzione di HSP (Heat Shock Protein) che guidano il processo di guarigione verso una cute più simile a quella non cicatriziale. Un processo analogo avviene con il trattamento mediante i laser pigmento specifici che, oltre a colpire il colore a livello della cicatrice, agiscono dando luogo a piccole rotture del derma laser-indotte o LIOB (Laser Induced Optical Breakdown). La vera novità consiste però nell’associare i trattamenti laser a quelli farmacologici. Le micro-lesioni indotte dal laser, infatti, per la loro numerosità e disposizione regolare nell’area trattata, costituiscono un canale ideale attraverso cui farmaci in forma fluida possono penetrare nel derma e diffondersi in profondità. Il vantaggio consiste nel poter arrivare esattamente alla profondità funzionale alla terapia e nell’ottenere un assorbimento molto omogeneo, soprattutto se comparato all’iniezione.

Quali farmaci si abbinano alla laserterapia?
Il triamcinolone, il 5-fluorouracile e la tossina botulinica. Il primo sappiamo che riduce la produzione delle fibre collagene, attraverso un meccanismo d’azione non completamente noto; il 5-FU è attivo sui fibroblasti; la tossina botulinica, infine, è stato dimostrato, anche in due recenti importanti pubblicazioni, che riduce il tasso di proliferazione dei fibroblasti e ha il vantaggio di agire solo sui fibroblasti delle cicatrici patologiche e non su quelli della pelle sana. Inoltre, ci sono evidenze che l’effetto del triamcinolone è maggiore in associazione alla tossina botulinica rispetto al farmaco usato da solo. Il cocktail di principi viene dosato e mixato in una siringa, applicato a gocce e massaggiato sulla superficie trattata con il laser. Questa laser-assisted drug delivery sta diventando una pratica molto usata, perché l’effetto del laser+farmaco è sinergico rispetto alle due terapie utilizzate singolarmente. Si usa sui cheloidi, sulle cicatrici ipertrofiche, sulle cicatrici a corazza post-ustione e su quelle post-chirurgiche, per ammorbidirle e abbatterne lo spessore. Se la superficie è anche più scura, è necessario abbinare il laser picosecondi. Anche diversi trattamenti laser possono, infatti, essere combinati. All’inizio del processo cicatriziale, tutte le cicatrici sono arrossate e rilevate, per cui si parte generalmente con i laser vascolari. Successivamente si decide come proseguire: con il laser ablativo se la cicatrice diventa dura e, se necessario, abbinando i farmaci.

Quando è opportuno iniziare a trattare le cicatrici?
Prima possibile, non appena si osserva tessuto di cicatrizzazione e la riepitelizzazione; per le cicatrici chirurgiche, il giorno della rimozione delle suture. Negli Stati Uniti, addirittura si trattano le fasi acute a livello sperimentale. L’intervento precoce guida il tessuto verso una guarigione più simile alla pelle normale che a quella cicatriziale. Il trattamento laser modifica l’architettura del derma, i vasi sanguigni tornano a essere verticali, le fibre sono meno spesse e crescono con l’orientamento caotico tipico della cute normale invece che parallelo alla superficie tipico delle cicatrici. Inoltre, dopo il laser aumenta il collagene tipo III e si riduce il collagene tipo I. Considerando i fattori di crescita coinvolti, a seguito del laser si riducono i due fattori pro-fibrotici (TGF Beta1 e TGF Beta2) mentre aumenta il fattore TGF Beta 3, che modula la crescita della cicatrice. L’effetto di rendere elastica la cute a livello delle cicatrici è anche legato alla stimolazione della produzione di heat shock proteins (proteine indotte da calore) e di alcuni mRNA che hanno un ruolo nel guidare la guarigione verso un assetto normale. Il trattamento deve essere gestito per creare microdanni separati da una piccola porzione di cute sana. La superficie da colpire in ciascuna sessione deve essere limitata, per evitare di indurre la formazione di un’altra cicatrice. Di conseguenza, è necessario procedere con più sedute, distanziate nel tempo a seconda della situazione. Nell’esperienza clinica, per cicatrici mature, oggi siamo orientati a un trattamento ogni 45-60 giorni. Per grandi estensioni è fondamentale controllare il dolore mediante opportuna procedura (crema anestetica, aria a -20 gradi). Vale la pena di sottolineare che il trattamento con laser vascolari e/o frazionati nella cura e prevenzione delle cicatrici è suggerito nelle linee guida internazionali. Le cicatrici possono infatti rappresentare un peggioramento della qualità della vita dei pazienti, sia per le conseguenze psicologiche sia per l’influenza sulla morfologia dei tessuti circostanti. Questo vale in particolare nell’età evolutiva, in cui una vasta estensione della corazza di tessuto cicatriziale può compromettere una crescita normale; per esempio, nelle bambine, una cicatrice estesa sul torace può provocare uno sviluppo morfologicamente alterato della mammella.

Passando al ringiovanimento del volto, come sta cambiando il ruolo del laser?
Ci stiamo spostando verso due diverse direzioni. La prima è costituita dai trattamenti combinati con diverse sorgenti energetiche per un’azione sinergica. La seconda è legata all’interesse dei pazienti verso la minor invasività possibile a parità di risultato: osserviamo infatti una riduzione progressiva dei tempi di lontananza dalla vita sociale ritenuti accettabili a seguito di un trattamento estetico.

Come combinare diversi trattamenti laser?
Si dovrebbero associare trattamenti con obiettivi e profondità di azione diversi. Per esempio, gli ultrasuoni focalizzati, che agiscono sul muscolo con trazione verso l’alto, possono essere abbinati al trattamento con un laser, che migliora la superficie. Secondo lo stesso principio, nel photo-fractional si combina la luce pulsata, che colpisce emoglobina e melanina in superficie uniformando il colorito, a un laser frazionato non ablativo che lavora sull’acqua in profondità. È pratica comune, inoltre, combinare il laser con gli iniettabili, in quanto le sorgenti luminose non sono in grado di modificare forma e volume. Per queste combinazioni, tuttavia, mancano linee guida: ci si basa sull’esperienza dei singoli e sulla letteratura, ad esempio, un intero numero del Journal of Dermatologic Surgery è dedicato a questo tema. I trattamenti combinati sono certamente efficaci, ma quando riguardano la stessa area devono essere eseguiti in sessioni distinte affinché ciascuna applicazione possa avvenire in modo ottimale. Le decisioni dipendono anche dalla disponibilità del paziente a tornare più volte. Massima attenzione va prestata alla situazione del singolo paziente e, fatto un piano di intervento, è opportuno valutare ai primi colpi di laser l’interazione energia/tessuto ed eventualmente aggiustare lo schema.

Ritiene che ci siano percorsi formativi particolarmente utili a destreggiarsi con queste tecnologie?
Purtroppo ad oggi le applicazioni della laserterapia non vengono affrontate in modo completo nell’ambito delle specialità di competenza, né in Dermatologia né in Chirurgia plastica, e neanche nei master in Medicina estetica. Così i giovani si devono affidare a corsi esterni ai percorsi accademici, che però hanno durata molto limitata e non affrontano la parte pratica in modo adeguato. La laserterapia richiede di sviluppare competenze multidisciplinari e molto lavoro sul campo: conoscere la reattività di un tessuto all’impatto con un’energia non può prescindere dall’esperienza. Credo che un percorso adeguato dovrebbe prevedere un affiancamento del giovane specialista con un esperto per un periodo di 6-12 mesi per acquisire le tecniche. A differenza di quanto avviene negli Stati Uniti, dove lunghe fellowship sono parte del percorso di specialità, nel nostro sistema questo non avviene ed è un grosso limite. All’affiancamento, in più, si dovrebbe aggiungere il fatto di viaggiare a livello internazionale, anche per brevi periodi, per avvicinare le personalità più abili in una certa tecnica e imparare così a padroneggiarla.

Lei è impegnato in missioni umanitarie all’estero: quale traccia lascia questa attività nel suo approccio alla pratica clinica?
L’attività pro bono per i gravi pazienti ustionati, l’esperienza svolta per tanti anni in Africa rispondono alla volontà di dare un contributo, attraverso la propria pratica, a migliorare la qualità di vita delle persone svantaggiate. Iniziative come l’International Scar Free Day di cui sono responsabile mondiale, volta a sensibilizzare tutti i dermatologi e chirurghi del mondo a trattare gratuitamente una cicatrice l’11 luglio di ogni anno, dimostrano come un piccolo impegno possa fare molto per il miglioramento della qualità di vita di tanti pazienti a cui le cicatrici provocano sofferenze psicologiche e problemi di accettazione nella propria comunità.

 

Chi è Matteo Tretti Clementoni
Si laurea in Medicina e Chirurgia cum summa laude presso l’Università degli Studi di Bologna nel 1993 e nello stesso anno consegue l’abilitazione alla professione medica.

Matteo Tretti Clementoni

Dopo la specializzazione, nel 1999, in Chirurgia Plastica Ricostruttiva all’Università degli Studi di Pavia, opera come Dirigente Medico di I livello dell’Unità Funzionale di Chirurgia Plastica del Policlinico Multimedica di Sesto San Giovanni (MI), per poi passare, nel 2004, all’Unità Funzionale di Chirurgia Plastica della Casa di Cura Santa Rita di Milano. Qui rimane fino al 2007, anno in cui decide di dedicarsi all’attività libero professionale, prima presso l’Istituto Dermatologico Europeo di Milano e poi fondando LaserPlast. Si occupa di laserterapia dal 1996, progressivamente espandendo la pratica di queste tecniche.

Parallelamente all’attività clinica, si dedica anche alla produzione scientifica, con oltre 190 contributi su riviste indicizzate e manuali. Ha inoltre tenuto molteplici corsi sulle tecnologie laser ed è docente presso la Scuola di Medicina Estetica Agorà di Milano.

È attivo in missioni umanitarie, inizialmente in Bangladesh e Africa, nel campo della chirurgia ricostruttiva su esiti di ustione e malformazioni congenite.

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