Psoriasi cronica a placche, i trattamenti farmacologici sistemici

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Psoriasi cronica a placche, i trattamenti farmacologici sistemici

La psoriasi è una malattia immunomediata, caratterizzata da manifestazioni cutanee o articolari che possono presentarsi singolarmente o congiuntamente, con un significativo impatto sulla qualità della vita.

Sebbene non esista ancora una cura per la psoriasi, alcune tipologie di trattamento risultano efficaci nel controllare in modo duraturo i suoi segni e sintomi.

Tuttavia, è ancora poco chiaro il loro beneficio a causa dell’esiguità degli studi disponibili circa i diversi interventi ad oggi disponibili.

È stata proprio questa constatazione a indurre un nutrito gruppo di ricercatori di diversi Paesi europei a condurre una meta-analisi in continuo aggiornamento accessibile su The Cochrane of Systematic Reviews.

Lo studio

Gli obiettivi dello studio alla base del progetto concernevano: il confronto circa l’efficacia e la sicurezza degli agenti sistemici non biologici, delle piccole molecole e dei farmaci biologici, per i pazienti con psoriasi da moderata a grave attraverso una meta-analisi di rete, pervenendo quindi ad una classificazione dei trattamenti sulla base delle evidenze emerse.

Per l’aggiornamento della revisione, sono state aggiornate le ricerche nelle banche dati Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE ed Embase fino a ottobre 2021.

I criteri di selezione

Sono stati inclusi trial clinici randomizzati controllati di trattamenti sistemici in soggetti adulti di età superiore ai 18 anni con psoriasi a placche da moderata a grave, in qualsiasi fase del trattamento, rispetto al placebo o a un altro agente attivo.

Gli esiti primari erano relativi alla percentuale di partecipanti che avevano ottenuto una pelle chiara o quasi chiara (con almeno 90 come punteggio dello Psoriasis Area and Severity Index-PASI) ovvero la percentuale di partecipanti che aveva sperimentato eventi avversi gravi nella fase di induzione (da 8 a 24 settimane dopo la randomizzazione).

I risultati

Sono stati esaminati 167 studi. Il numero di pazienti randomizzati è stato di 58.912, di cui il 67,2% rappresentato da uomini, reclutati principalmente negli ospedali.

L’età media era di 44,5 anni e il punteggio relativo all’estensione e gravità della psoriasi PASI medio al basale era di 20,4 (range: 9,5-39).  La maggior parte degli studi era controllata con placebo (57%).

Sono stati valutati un totale di 20 trattamenti. La maggior parte degli studi (140) era multicentrica (da 2 a 231 centri); un terzo degli studi (57/167) presentava un elevato rischio di bias, 23 studi un rischio non chiaro e la maggior parte (87) un rischio basso; la maggior parte degli studi (127/167) aveva dichiarato un finanziamento da parte di un’azienda farmaceutica, mentre 24 studi non riportavano la fonte di finanziamento.

La meta-analisi di rete a livello di classe ha evidenziato, per tutti gli interventi (agenti sistemici non biologici, piccole molecole e trattamenti biologici), una percentuale maggiore di pazienti che hanno raggiunto il punteggio Psoriasis Area and Severity Index di 90 rispetto al placebo.

I farmaci più efficaci

Il trattamento con anti-interleuchina 17 ha mostrato una percentuale maggiore di pazienti che hanno raggiunto il PASI 90 rispetto a tutti gli altri trattamenti, ad eccezione dell‘anti-interleuchina 23.

I trattamenti biologici anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23 e anti-TNF alfa hanno mostrato una percentuale maggiore di pazienti che hanno raggiunto il punteggio di 90 nel PASI rispetto agli agenti sistemici non biologici.

Per il raggiungimento del punteggio PASI 90, i farmaci più efficaci rispetto al placebo sono stati: infliximab (rapporto di rischio (RR) 50,19, 95% CI 20,92 – 120,45), bimekizumab (RR 30,27, 95% CI 25,45 – 36,01), ixekizumab (RR 30,19, 95% CI 25,38 – 35,93), risankizumab (RR 28,75, 95% CI 24,03 – 34,39). L’efficacia clinica di questi farmaci è risultata simile.

Bimekizumab, ixekizumab e risankizumab hanno consentito il raggiungimento di 90 nel PASI in una percentuale maggiore di pazienti rispetto agli altri farmaci anti-interleuchina17 (secukinumab e brodalumab) e a guselkumab.

Infliximab, i farmaci anti-IL17 (bimekizumab, ixekizumab, secukinumab e brodalumab) e i farmaci anti-IL23 (risankizumab e guselkumab), ad eccezione di tildrakizumab, hanno mostrato una percentuale maggiore di pazienti che hanno raggiunto il punteggio PASI 90 rispetto a ustekinumab e a tre agenti anti-TNF alfa (adalimumab, certolizumab ed etanercept).

Ustekinumab è risultato superiore a certolizumab; adalimumab e ustekinumab superiori a etanercept.

Non è stata evidenziata alcuna differenza significativa tra apremilast e due farmaci non biologici: ciclosporina e metotrexato.

Non sono state riscontrate differenze significative tra nessuno degli interventi e il placebo per quanto riguarda il rischio di eventi avversi gravi.

Il rischio di eventi avversi gravi risultava significativamente più basso per i partecipanti che assumevano metotrexato rispetto alla maggior parte degli altri trattamenti.

Le informazioni sulla qualità della vita sono state riportate spesso in modo insufficiente e sono risultate assenti per diversi interventi.

Le conclusioni

La revisione ha mostrato che, sulla base delle evidenze ad alta certezza, rispetto al placebo, i biologici infliximab, bimekizumab, ixekizumab e risankizumab sono stati i trattamenti più efficaci per il raggiungimento del punteggio PASI 90 in soggetti con psoriasi da moderata a grave.

Tuttavia, gli autori hanno sottolineato che questa evidenza è limitata alla terapia di induzione (risultati misurati da 8 a 24 settimane dopo la randomizzazione) e non è sufficiente per valutare i risultati a lungo termine nella cronicizzazione della malattia.

Inoltre, il basso numero di studi relativo ad alcuni interventi, la giovane età dei pazienti (media 44,5 anni) e l’alto livello di gravità della malattia (PASI 20,4 al basale) potrebbero non essere rappresentativi dei pazienti osservati nella pratica clinica quotidiana.

Non sono state, inoltre, riscontrate differenze significative tra gli interventi valutati e il placebo in termini di eventi avversi gravi. Ne consegue la necessità di ulteriori studi randomizzati che confrontino direttamente gli agenti attivi e che includano analisi sistematiche dei sottogruppi (sesso, età, etnia, comorbidità, artrite psoriasica).

Per fornire informazioni a lungo termine sulla sicurezza dei trattamenti inclusi in questa revisione è necessaria una valutazione degli studi non randomizzati e dei rapporti post-marketing delle agenzie regolatorie, hanno concluso gli autori dello studio.

E. Sbidian, A. Chaimani, I. Garcia-Doval et al, Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis, Cochrane Database Syst Rev. 2022 May 23;5(5):CD011535. Doi: 10.1002/14651858